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Als CVJM Velbert e.V wollen wir dir eine unbeschwerte und in vielerlei Hinsicht ereignis- sowie erlebnisreiche Reise bieten. Hierfür ist es wichtig, dass du dem CVJM Velbert e.V. einige wichtige Informationen mitteilst. |
Der CVJM Velbert e.V. gewährleistet selbstverständlich einen vertraulichen Umgang mit diesen Informationen und möchte dich bitten, dieses Formular ehrlich und vollständig auszufüllen. |
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| Vorname | |
| Nachname | |
| Straße und Hausnummer | |
| PLZ | |
| Wohnort | |
| Geburtsdatum | |
| Ich bin Mitglied im CVJM Velbert e.V. | |
| E-Mail (wird für die Anmeldung und zum Zusenden von Informationen zur Freizeit benötigt) | |
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| Besteht für dich eine Haftpflichtversicherung? | |
| > Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben: | |
| Besteht für dich eine private Zusatzversicherung? | |
| > Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben: | |
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| Vor- und Nachname eines Notfallskontakts | |
| Telefon | |
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| Ich leide - nach meinem Wissen - zum jetzigen Zeitpunkt an | |
gesundheitlichen Erkrankungen (Herzleiden, Asthma, Diabetes, Allergien, Medikamentenunverträglichkeit, Sehschwäche, Anfallsleiden, ADHS, etc.), Behinderungen oder Beeinträchtigungen die sich in bestimmten Situationen, im Rahmen geplanter Aktivitäten (Sport, Spiel, Schwimmen etc.) oder ggf. auch ohne Anlass bemerkbar machen könnten |
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| Im Hinblick auf Speisen und Getränke bzw. deren Zubereitung muss auf folgendes besonders geachtet werden: |
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| Es besteht eine Allergie/ Überempfindlichkeit gegenüber folgenden Lebensmitteln/ Zutaten (z.B. Weizenmehl, Nüsse, Eiern etc.) | |
weitere Hinweise, die für die Freizeitleitung und die Durchführung der Maßnahme wichtig sind |
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| Ich bin damit einverstanden, dass vom Arzt ggf. für dringend erachtete Schutzimpfungen (z. B. Tetanus) sowie sonstige ärztliche Maßnahmen veranlasst werden können, wenn das Einverständnis aufgrund besonderer Umstände nicht mehr rechtzeitig vor der Maßnahme eingeholt werden kann | |
| Ich bin Mitglied in folgender Krankenkasse | |
| Versicherungsnummer | |
| Name des Hausarztes | |
| Adresse, Telefon | |
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Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen der Freizeit Bilder und Videos von mir gemacht werden und zur Veröffentlichung durch den CVJM Velbert e.V. und der evangelischen Kirchengemeinde Velbert verwendet und zu nachfolgendem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen: |
| Veröffentlichungen im Rahmen von Berichten und Werbung (printform, digital) | |
| Foto-CD/ Weitergabe an Freizeitgruppe | |
Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/oder Elternarbeit des CVJM Velbert e.V. Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber dem CVJM Velbert e.V. in jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung soweit dies dem CVJM Velbert e.V. möglich ist. Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben. |
| Ich habe die Informationen zum Thema "Veröffentlichung von Personenbildnissen" gelesen und stimme zu | |
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| Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen Gesundheitsdaten verarbeitet, gespeichert und nach rechtlicher Vorschrift entsorgt werden | |
| Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen persönlichen Daten verarbeitet, gespeichert und nach rechtlicher Vorschrift entsorgt werden | |
| Ich habe die allgemeinen Reisebedingungen des Veranstalters gelesen und erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden. | |
| Ich habe die beigefügten Datenschutzhinweise gemäß Art. 13 DSGVO des Veranstalters gelesen | |
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WICHTIG: Sollte sich bis zum Beginn der Reise an den geleisteten Angaben etwas ändern; insbesondere im Falle der Änderung von Adress- und Kontaktdaten, wenn neue Erkrankungen bzw. Beeinträchtigungen bekannt werden bzw. wenn einzelne Informationen nicht mehr zutreffen, so seid ihr im eigenen Interesse verpflichtet, dies umgehend derm CVJM Velbert e.V. mitzuteilen. |
Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich notwendige Informationen unverzüglich nachzureichen. Mir ist bewusst, dass bei Vorenthaltung von Informationen der CVJM Velbert e.V. berechtigt ist, eine Teilnahme zu verweigern. |
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| Ort, Datum | |
HINWEIS: Sollte ein Abschicken nicht möglich sein, prüfen Sie bitte die Anmeldung auf nicht oder falsch ausgefüllte Pflichtfelder (siehe rote Markierungen). |
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