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Als CVJM Velbert e.V wollen wir Ihrem Kind eine unbeschwerte Reise bieten. Hierfür ist es wichtig, dass Sie dem CVJM Velbert e.V. einige wichtige Informationen zu evtl. persönlichen und gesundheitlichen Besonderheiten Ihres Kindes mitteilen, die für eine individuelle Aufsichtsführung unerlässlich sind. |
Der CVJM Velbert e.V. gewährleistet selbstverständlich einen vertraulichen Umgang mit diesen Informationen und möchte Sie bitten, dieses Formular ehrlich und vollständig auszufüllen. |
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| Vorname | |
| Nachname | |
| Straße und Hausnummer | |
| PLZ | |
| Wohnort | |
| Geburtsdatum | |
| Mein Kind ist Mitglied im CVJM Velbert e.V. | |
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| Besteht für Ihr Kind eine Haftpflichtversicherung? | |
| > Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben: | |
| Besteht für ihr Kind eine private Zusatzversicherung? | |
| > Bei ja, bitte den Namen der Versicherung angeben: | |
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| Vor- und Nachname eines Sorgeberechtigen | |
| Adresse (ggf. Urlaubsadresse) | |
| Telefon Festnetz privat / Urlaubstelefon | |
| Telefon mobil 1 | |
| Telefon mobil 2 | |
| Telefon beruflich | |
| E-Mail-Adresse (auch für Empfangsbestätigung und weitere Infos) | |
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Für den Fall unserer Abwesenheit/ Nichterreichbarkeit benennen wir folgende Ansprechperson (Freunde, Nachbarn oder Verwandte) für dringliche Rücksprachen: |
| Name | |
| Adresse | |
| Telefon | |
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Das gemeinsame Schwimmen in Schwimmbädern und Seen, die Durchführung von Bootsfahrten oder auch nur der Aufenthalt an Gewässern ist unverzichtbarer Bestandteil von Reisen. Unsere Teamer sind auf die Aufsichtsführung beim Schwimmen sowie beim Wassersport besonders vorbereitet, verfügen aber in aller Regel nicht über eine Rettungsschwimmerausbildung. Um allen Beteiligten ein tolles Badevergnügen zu ermöglichen, benötigen wir von Ihnen genauere Angaben zu den Schwimmkenntnissen Ihres Kindes. |
| Unser Kind ist: | |
| > Schwimmabzeichen: | |
| Unser Kind kann sich - auch wenn es kein Schwimmabzeichen besitzt - mindestens 10 Minuten schwimmend über Wasser halten: | |
| Unser Kind darf an gemeinsamen Schwimmveranstaltungen in Schwimm- und Freibädern sowie an Seen, am Meer und an Bootsfahrten auf Seen oder Flüssen teilnehmen: | |
| Unser Kind darf an folgenden Aktivitäten teilnehmen: (Nicht alle genannten Aktivitäten werden auch zwingend Teil des Programms sein.) | |
| Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Teilnehmer in Gruppen altersgemäße Aktivitäten auch ohne Aufsicht, jedoch nach Erlaubnis durch die Leitung, eigenständig unternehmen dürfen. | |
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| Unser Kind leidet - nach unserem Wissen - zum jetzigen Zeitpunkt an | |
körperlichen Beschwerden oder gesundheitlichen Erkrankungen (Herzleiden, Asthma, Diabetes, Allergien, Medikamentenunverträglichkeit, Sehschwäche, Anfallsleiden, ADHS, Essstörung, Hitzempfindlichkeit, Bettnässen, psychische Erkrankungen etc.), Behinderungen oder Beeinträchtigungen die sich in bestimmten Situationen, im Rahmen geplanter Aktivitäten (Sport, Spiel, Schwimmen etc.) oder ggf. auch ohne Anlass bemerkbar machen könnten und die für die Teamer in der Regel weder äußerlich noch aufgrund des Verhaltens unseres Kindes erkennbar sind |
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Bitte geben Sie auch an, seit wann Ihnen sowie Ihrem Kind die Erkrankung, Behinderung oder Beeinträchtigung bekannt ist, ob diese in bestimmten Situationen mit höherer Wahrscheinlichkeit auftreten sowie ob Ihr Kind mit den Symptomen bereits vertraut ist |
| Im Hinblick auf Speisen und Getränke bzw. deren Zubereitung muss bei unserem Kind auf folgendes besonders geachtet werden: |
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| Es besteht eine Allergie/ Überempfindlichkeit gegenüber folgenden Lebensmitteln/ Zutaten (z.B. Weizenmehl, Nüsse, Eiern etc.) | |
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Der CVJM Velbert weist darauf hin, dass es den Teamern im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht nicht erlaubt ist, eigenverantwortlich medizinische Diagnosen zu treffen und ohne ausdrückliche Erlaubnis der Sorgeberechtigten oder ohne Verordnung durch einen Arzt Medikamente zu verabreichen. Falls bei Ihrem Kind mit dem Auftreten von bestimmten Krankheiten (Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall etc.) zu rechnen ist, steht es Ihnen frei, Ihrem Kind Medikamente hierfür mitzugeben und es genau anzuweisen, wann und wie diese anzuwenden sind. Im Falle von Erkrankungen werden die Teamer, bevor vor Ort ein Arzt konsultiert wird, immer versuchen, Kontakt mit Ihnen aufzunehmen, um das weitere Vorgehen zu besprechen. |
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| 1) Wir haben unserem Kind Medikamente für übliche Beschwerden mitgegeben und es über die Wirkweise und Dosierung der Medikamente aufgeklärt. | |
| 2) Unser Kind ist darüber informiert, dass die Weitergabe von Medikamenten an andere Teilnehmende nicht gestattet ist. | |
| 3) Unser Kind muss aufgrund einer ärztlichen Verordnung regelmäßig Medikamente zu sich nehmen: | |
| a) Unser Kind führt die entsprechenden Medikamente selbst mit und kann diese auch eigenverantwortlich selbst einnehmen. Unser Kind ist über die Wirkweise und Dosierung der Medikamente aufgeklärt. | |
ODER |
| b) Wir werden die auf dem Medikamentenplan aufgeführten Medikamente zu Beginn der Aktion an die Teamer übergeben und wünschen, dass diese für die Dosierung und Einnahme der Medikamente gemäß Dosierungshinweis Sorge tragen. | |
> HINWEIS: In diesem Fall muss der mit der Anmeldebestätigung verschickte Medikamentenplan vom zuständigen Arzt ausgefüllt und unterschrieben werden. |
> WICHTIG: Für den Fall, dass Sie hier Angaben gemacht haben, kann es sein, dass der CVJM Velbert e.V. oder die Teamer Kontakt zu Ihnen aufnehmen, um einige wichtige Fragen zu den angegebenen Erkrankungen sowie zur Medikamenteneinnahme mit Ihnen zu besprechen. |
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Wir erklären hiermit, dass unser Kind - nach unserem Wissen - zur Zeit nicht an einer ansteckenden Krankheit nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes (z. B. Masern, Windpocken, Röteln, Keuchhusten, Scharlach, Läusebefall usw.) leidet. Des Weiteren erklären wir, dass wir mit dem CVJM Velbert e.V. unverzüglich Kontakt aufnehmen werden, wenn es oder ein Familienangehöriger in den letzten 6 Wochen vor Beginn der Reise an einer solchen ansteckenden Krankheit erkrankt oder von Läusen befallen ist. Uns ist bewusst, dass eine solche ansteckende Erkrankung die Teilnahme unseres Kindes an der Reise ausschließt oder - sollte die Erkrankung am Urlaubsort eintreten - ggf. eine vorzeitige Heimreise unseres Kindes erforderlich machen kann. |
| Ich habe die Information zum Thema "Medikamenteneinnahme" gelesen und stimme zu. | |
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Sollte Ihrem Kind bei der Reise etwas zustoßen und eine ärztliche Behandlung oder ein ambulanter/ stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus erforderlich werden, werden die Teamer versuchen, unverzüglich mit Ihnen Kontakt aufzunehmen. |
| Wir sind damit einverstanden, dass vom Arzt ggf. für dringend erachtete Schutzimpfungen (z. B. Tetanus) sowie sonstige ärztliche Maßnahmen veranlasst werden können, wenn unser Einverständnis aufgrund besonderer Umstände nicht mehr rechtzeitig vor der Maßnahme eingeholt werden kann | |
| Unser Kind ist Mitglied in folgender Krankenkasse | |
| Versicherungsnummer | |
| Name des Elternteil, über den das Kind versichert ist | |
| Name des Hausarztes des Kindes | |
| Adresse, Telefon | |
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Uns ist bekannt, dass es den Teamern ohne eine ausdrückliche Einwilligung der Sorgeberechtigten nicht gestattet ist, eigene Maßnahmen über die Erste Hilfe hinaus zu ergreifen. In einigen Fällen lässt sich durch ein rasches Eingreifen nicht nur eine Ausweitung der Verletzung/Erkrankung, sondern auch ein Arzt- oder Krankenhausbesuch vermeiden |
| Die Desinfektion von offenen Wunden mit handelsüblichen Desinfektionsmitteln | |
| Das Entfernen von Fremdkörpern aus den oberen Hautschichten (Holzsplitter, Steinchen etc.) | |
| Das Entfernen von Zecken mit speziell hierfür vorgesehenen Hilfsmitteln und die anschließende Desinfektion der Wunde mit handelsübichen Desinfektionsmittel | |
| Die Ausgabe von Wundschnellverbänden (Pflaster) | |
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Uns ist bekannt, dass die Teamer nur berechtigt, aber nicht verpflichtet sind, solche Maßnahmen zu ergreifen. |
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| Für die Betreuung unseres Kindes geben wir | |
weiteren Hinweise, die für eine individuelle Aufsichtsführung wichtig sind (z. B. besondere Fähigkeiten und Interessen, besonderer Förderbedarf in bestimmten Situationen, besondere Anforderungen an die Aufsichtspflicht in bestimmten Situationen etc.) |
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Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen der Reise Bilder und Videos von meinem Kind gemacht werden und zur Veröffentlichung durch den CVJM Velbert e.V. und der evangelischen Kirchengemeinde Velbert verwendet und zu nachfolgendem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen: |
| Veröffentlichungen im Rahmen von Berichten und Werbung (printform, digital) | |
| Foto-CD/ Weitergabe an Freizeitgruppe | |
Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/oder Elternarbeit des CVJM Velbert e.V. Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber dem CVJM Velbert e.V. in jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung soweit dies dem CVJM Velbert e.V. möglich ist. Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben. |
| Ich habe die Informationen zum Thema "Veröffentlichung von Personenbildnissen" gelesen und stimme zu | |
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| Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen Gesundheitsdaten verarbeitet, gespeichert und nach rechtlicher Vorschrift entsorgt werden | |
| Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen persönlichen Daten verarbeitet, gespeichert und nach rechtlicher Vorschrift entsorgt werden | |
| Sollte sich unser Kind wider Erwarten so verhalten, dass eine weitere Teilnahme an der Freizeit nicht mehr zu vertreten ist, sind wir damit einverstanden, dass unser Kind auf unsere Kosten nach Hause geschickt wird. | |
| Ich habe die allgemeinen Reisebedingungen des Veranstalters gelesen und erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden. | |
| Ich habe die beigefügten Datenschutzhinweise gemäß Art. 13 DSGVO des Veranstalters gelesen | |
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WICHTIG: Sollte sich bis zum Beginn der Reise an den geleisteten Angaben etwas ändern; insbesondere im Falle der Änderung von Adress- und Kontaktdaten, wenn neue Erkrankungen bzw. Beeinträchtigungen bekannt werden bzw. wenn einzelne Informationen nicht mehr zutreffen, so sind Sie im eigenen Interesse verpflichtet, dies umgehend derm CVJM Velbert e.V. mitzuteilen. |
Hiermit bestätigen wir die Vollständigkeit der Angaben und verpflichten uns notwendige Informationen unverzüglich nachzureichen. Uns ist bewusst, dass bei Vorenthaltung von Informationen der CVJM Velbert e.V. berechtigt ist, eine Teilnahme unseres Kindes zu verweigern. |
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| Ort, Datum | |
| Ich bestätige, dass ein Erziehungsberichtiger die Anmeldung durchführt | |
HINWEIS: Sollte ein Abschicken nicht möglich sein, prüfen Sie bitte die Anmeldung auf nicht oder falsch ausgefüllte Pflichtfelder (siehe rote Markierungen). |
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